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Aymara Reyes Saborit
Atención psicológica a los
pacientes renales crónicos
RESUMEN
El aumento de la morbilidad en Cuba de la Insuficiencia Renal
Crónica (IRC), impone una presión asistencial que en próximos
años puede afectar la capacidad del Sistema Nacional de Salud
Pública para cubrir las demandas de atención a estos pacientes.
Esta es una de las razones por lo son de útiles todos los esfuerzos
que se hagan en la prevención y cuidado de esta enfermedad. La
psicología de la salud puede y tiene mucho que aportar en
estrategias y acciones de atención psicológica ya sea con un
enfoque preventivo o curativo para mejorar la salud renal. El
presente trabajo propone una serie de directrices generales que
debe seguir el psicólogo de la salud en la atención a pacientes con
IRC, así como en la prevención de la enfermedad y sus factores
de riesgo en la población cubana, pretendiendo que dichas
orientaciones puedan guiar la intervención psicológica en los
pacientes renales crónicos, así como elevar la calidad de la
atención integral que reciben.
INTRODUCCIÓN
La Insuficiencia Renal Crónica, definida por Roca Goderich
(2002) como “la pérdida lenta y progresiva de las funciones
renales, de carácter irreversible y la resultante final de un grupo de
neuropatías”, es una enfermedad que afecta a muchas personas
a nivel mundial, siendo declarada una pandemia por el vertiginoso
aumento de la incidencia de dicha enfermedad en la población del
planeta. (Oramas, 2005)
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Cuba no está ajena a esta situación, ha sido planteado por
especialistas del Instituto Nacional de Nefrología que según lo
reportado por los médicos de familia, alrededor de 10 000 personas
en el país padecen la enfermedad y unas 1 600 reciben tratamiento
de diálisis. La tasa de crecimiento es alrededor de un 10 por ciento
anual, al igual que en el resto del mundo. (Bedevia, 2005)
Dicho aumento en la incidencia de la enfermedad exige al Sistema
Nacional de Salud Pública acciones para perfeccionar la atención
que reciben estos pacientes no sólo desde el punto de vista médico,
sino con un enfoque multidisciplinario, donde se destacan los
factores de índole social y psicológico.
En la valoración de la situación de salud de los pacientes portadores
de IRC, dichos aspectos psicosociales comenzaron a ser una
necesidad a raíz de la implementación de los tratamientos sustitutivos
y el aumento de la esperanza de vida que esto trajo consigo.
Al abordar los aspectos psicológicos en estos pacientes, no hay que
perder de vista que esta enfermedad tiene una evolución incierta,
que enfrenta a pacientes y familiares con la necesidad de múltiples
cambios en sus estilos de vida, imponiendo a quien la padece una
serie de restricciones y discapacidades, que de una manera
indirecta afectan también a la organización familiar.
Es común, que muchos pacientes ante el diagnóstico asuman una
posición pesimista y fatalista hacia el futuro, se depriman y no
logren adaptarse a las nuevas exigencias; otros reflejan agresividad,
ansiedad, comportamientos reactivos ante la enfermedad,
intolerancia, egocentrismo, reacciones patológicas de temor, hipocondría,
dificultades en las relaciones interpersonales y conflictos
familiares. (Amigó, Fernández y Pérez, 1998; Warnock, 1998)
La influencia de esta enfermedad en el desarrollo de la personalidad
del paciente es variable y depende de factores que van desde
el nivel de madurez que haya alcanzado ésta antes del diagnóstico,
hasta las características del medio social en el que se inserta. De
manera general, es frecuente la disminución del nivel de aspiraciones,
intereses y metas, pobre proyección futura, la existencia de
desordenes de la personalidad, relacionando altos niveles de
neuroticismo con mayor mortalidad, así como la modificación de su
autoimagen, lo que genera dificultades en su autovaloración y
autorregulación.( Trincado, Pérez R, Pérez MP, Escalona , Sardinas,
García y cols., 2000; Almeida,1991;Koutsopoulou, Theodosopoulou,
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Vantsi, Kotrotsiou, Kostandinou y Dounousi, 2002; Christensen,
Ehlers., Wiebe , Moran, Raichle y cols., 2002)
En otros materiales consultados, se hacen referencias a las
alteraciones que el Síndrome Urémico y la Diálisis producen en
estos pacientes, destacándose las de índole ansiosa, fóbicas,
suicidio o ideas suicidas, falta de seguimiento de las prescripciones
médicas, depresión, disfunción sexual y problemas psicosociales.(
Amigó, Fernández y Pérez, 1998; Kimmel, 2001; Procci, 1989;
Border, 1983; Tobo , Martínez , Mosquera , Peña y Paz, 1995)
La adaptación a la enfermedad en estos pacientes tiene una
función fundamental en la recuperación y el ajuste de los sujetos
a sus nuevas condiciones de existencia, lo que garantiza una mejor
disposición para la rehabilitación psicosocial y niveles superiores
de calidad de vida, siendo importante la intervención del psicólogo
que trabaja en ámbitos de salud para potenciar la capacidad del
paciente en el logro de un ajuste adecuado.
En la atención a los pacientes con IRC el abordaje psicológico ha
sido relegado a un segundo plano y en muchas ocasiones limitada
su importancia, por lo que son pocas las referencias de trabajos que
estudien a estos pacientes desde el punto de vista psicológico,
parcializándose la mayoría en la investigación y diagnóstico psicopatológico
y muy poco al tratamiento, un argumento más que
justifica esta aproximación, la cual constituye parte de un proyecto
de investigación.
Por todo lo antes expuesto es que pretendemos hacer una propuesta
de los elementos generales que caracterizan y definen la
atención psicológica que deben brindar los psicólogos de la salud
que se desempeñen en la asistencia a pacientes renales.
La importancia de nuestra investigación radica en que permitirá
contar con un acercamiento a las funciones y exigencias de los
psicólogos de la salud en la atención a los pacientes renales, lo cual
tributa en sentido general al perfeccionamiento y mejor calidad en
la atención psicológica de estos pacientes, lo que también influye
en la elevación de su Calidad de Vida (CV).
Este trabajo es resultado y continuación de investigaciones previas
realizadas en pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Terminal
(IRCT) donde se les ha caracterizado desde el punto de vista
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psicológico, se ha evaluado además el apoyo social y el
funcionamiento familiar.
Prevención de la IRC: labor del Psicólogo
Como consecuencia de los Programas de la Revolución, así como
del desarrollo y consolidación de una Red Nacional de Servicios de
Nefrología, se han venido ubicando en varios de los municipios de
nuestro país nuevas y modernas salas de Hemodiálisis, con el fin
de aumentar la cobertura y accesibilidad de los pacientes con
IRCT al tratamiento dialítico.
Han aumentando de 31 a 47 los servicios de diálisis con que cuenta
el país en la actualidad (De la Osa, 2005a) y disminuyendo la
afectación de que eran objetos estos pacientes que, para sobrevivir,
muchas veces tenían que viajar grandes distancias 3 veces a
la semana hacia las cabeceras provinciales para recibir su tratamiento.
En el acto de inauguración de múltiples obras del programa de
salud cubano celebrado en el cine Astral en abril del 2003, nuestro
Comandante en Jefe Fidel Castro, planteó la importancia de
investigar y prestar mayor atención a la prevención de la IRC con
el fin de disminuir la incidencia de esta enfermedad en la población,
y evitar la pérdida de vidas humanas.
En ese sentido los Centros de Higiene y Epidemiología conjuntamente
con el Instituto de Nefrología a través del Programa
Nacional para la Prevención de la IRC (1996) y los Objetivos,
Propósitos y Directrices en Nefrología (2000) han venido pautando
las estrategias metas y objetivos para la atención a la IRC en los
periodos 2001-2005-2010, destacándose dentro de estos el incremento
de la salud renal a través de intervenciones de diversa índole
y la educación para la salud en la población, metas en la que la
acción del psicólogo puede ser de utilidad.
En la prevención de la IRC los psicólogos de la salud pueden y
deben realizar esfuerzos desde su saber profesional para disminuir
los factores de riesgos y las conductas que pueden hacer a la
población vulnerable a dicha enfermedad.
Las acciones fundamentales de prevención de la IRC deben
realizarse en la Atención Primaria, por lo que le corresponde a los
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psicólogos que laboran en esta área, la responsabilidad fundamental
en lo que este aspecto se refiere.
Se plantea que la detección temprana de la IRC es muy importante
para evitar la progresión de la enfermedad a estadios terminales,
situación que suele complicarse debido a que tienen un periodo
subclínico por lo que muchas veces la enfermedad es diagnosticada
cuando ya está en un estado de progresión avanzado, en este
sentido se plantea que en Cuba por cada millón de personas deben
existir entre 3 500 y 4 000 con IRC en diferentes estadios.
(Oramas, 2005; De la Osa, 2005b)
Dentro del grupo de acciones o intervenciones para retardar la
progresión de la IRC se encuentran las labores de promoción y
prevención para la salud y donde el psicólogo, conjuntamente con
el equipo multidisciplinario de la Atención Primaria de Salud, puede
jugar una labor destacada.
Es reconocido además que aunque los tratamientos sustitutivos de
la función renal son efectivos para prolongar la vida de los
pacientes, resultan muy costosos y en ocasiones su disponibilidad
es limitada ya sea por la dificultad para acceder al transplante o por
limitaciones económicas de los pacientes o el país.
Para esto es imprescindible que el psicólogo de la salud tenga
conocimiento de los sujetos que tienen una mayor vulnerabilidad o
probabilidad de desarrollar la enfermedad y que son conocidos
como los grupos de riesgo.
En el Programa Nacional de Prevención de la Insuficiencia Renal
Crónica de Cuba (Almaguer, 2003) se definen estos grupos de
riesgo que son los siguientes:
Diabéticos.
Hipertensos.
Niños menores de 5 años.
Niños con bajo peso al nacer.
Adultos con más de 60 años.
Embarazadas.
Antecedente familiar de Enfermedad Renal Crónica (ERC).
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Individuos sintomáticos de ERC.
Dentro de esos grupos el psicólogo tiene acciones directas en
cuanto a promoción y prevención.
Las fundamentales acciones se pueden realizar dentro del programa
de las enfermedades crónicas no transmisibles, de manera
particular en la Diabetes Mellitus (DM) y la Hipertensión Arterial
(HTA) que son las principales causa de IRC en Cuba.
En este caso se sugieren intervenciones para modificar el estilo de
vida de las personas, que los pueden hacer proclives a padecer
enfermedades hipertensivas y diabéticas. Cuando estas enfermedades
están instaladas, lo importante es profundizar en la educación
del paciente para lograr enlentecer la progresión de la
enfermedad y tal vez evitar que se desarrolle una ERC, esto se
puede realizar a través de las escuelas del diabético e hipertensos,
u otras iniciativas de índole comunitaria.
Promover la adherencia terapéutica en aquellas enfermedades
como la HTA y la DM que requieren tratamiento farmacológico,
un control sistemático de la glicemia o tomas de la tensión arterial,
puede ser una acción útil para evitar o disminuir la progresión hacia
una enfermedad renal.
También se pueden realizar intervenciones preventivas en la
comunidad con las personas en riesgo para que conozcan la
enfermedad, aumentar la vulnerabilidad percibida y facilitar las
acciones a realizar para disminuir el peligro de ésta en dichos
sujetos.
En el caso de las embarazadas, se debe promover la alimentación
adecuada para evitar el bajo peso al nacer a través de intervenciones
familiares.
Existen tendencias actuales que reflejan un aumento de la incidencia
de IRCT en sujetos de la tercera edad (Loos, Briançon, Frimac,
Hanesse, Kessler, 2003) por lo que las funciones del psicólogo en
el equipo multidisciplinario que realiza la atención primaria, también
abarca el conocer la posibilidad de riesgo en estos pacientes y
realizar acciones de educación y promoción de salud en sujetos
ancianos, particularmente aquellos que padecen HTA y DM, para
evitar que estas enfermedades desencadenen en una IRC.
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En estos sujetos son también aplicables las directrices de cuidados
paliativos, tanto en la atención primaria como en la secundaría,
porque con más frecuencia son diagnosticados con un grado tal de
deterioro, que los tratamientos sustitutivos no se justifican.
El psicólogo de la salud en servicios de Nefrología.
La labor más desarrollada en la práctica asistencial por los
psicólogos, en lo que a atención a pacientes renales se refiere, es
la que se realiza en los servicios de Nefrología, la cual transcurre
en la atención secundaria y terciaria, donde el profesional de la
psicología se inserta dentro del equipo multidisciplinario que se
encarga de atender a los pacientes renales crónicos.
Para realizar una atención médica de acuerdo a las necesidades y
características de los pacientes, se debe tener en cuenta los
siguientes aspectos:
El primer paso que debe dar un psicólogo cuando es ubicado en los
servicios de Nefrología o en unidades de diálisis, es buscar
información médica y psicológica sobre las características de las
diferentes enfermedades renales y las particularidades de cada
uno de los tratamientos impuestos.
Como toda enfermedad, la IRC se desarrolla a través de un
proceso dinámico y cambiante en el tiempo, por lo que es de
esperar que el comportamiento de un paciente renal no es el mismo
al principio de la enfermedad que cuando ya lleva tiempo de
evolución con esta, además de que dos sujetos por presentar
enfermedades y características afines no van a desarrollar creencias,
actitudes y comportamientos similares, lo que hace necesario
que el psicólogo parta desde una concepción dinámica e integral
del estado de salud del paciente .
Es necesario prestarle atención a las diferencias desde el punto de
vista socioeconómico y educacional en estos pacientes, para hacer
la atención psicológica más adecuada e individualizada.
Por otro lado, hay que tener en cuenta la edad del paciente, ya que
en el caso de los pacientes pediátricos la labor fundamental se debe
hacer con la familia, además de que las intervenciones y las
técnicas empleadas se deben adecuar al proceso evolutivo por el
que estén atravesando los pacientes.
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Se recomienda que la atención psicológica comience desde el
momento de prediálisis con el fin de orientar y preparar al paciente
para cuando sea necesario empezar la diálisis. (Amigó, Fernández
y Pérez, 1998)
Consideramos de manera particular, que la atención psicológica se
debe hacer desde el mismo momento del diagnóstico de la enfermedad
renal, para que a través de la orientación psicológica y
demás procedimientos propios de la psicología, se pueda hacer
promoción y prevención de salud que contribuya a alargar el
momento de inicio de la diálisis.
Con estos pacientes el psicólogo de la salud puede emplear todas
las herramientas con las que cuenta, por lo que deberá realizar:
Diagnósticos psicológicos: Estos pueden ser del tipo psicopatológicos,
psicosociales y de la personalidad, ya sea de manera general
en toda la población de enfermos que esté bajo su cuidado o de
manera particular a aquellos que estén en el plan de transplante o
que por alguna razón requiera algún tipo de intervención psicológica
o psiquiátrica.
Intervenciones psicológicas: Estas incluyen la atención individual
o grupal de estos pacientes y sus familiares, en este caso puede ser
de utilidad la orientación psicológica, que es una de las herramientas
más utilizadas con estos pacientes cuando refieren situaciones
o dificultades que están relacionadas con falta de información o
desconocimiento ante un determinado evento que de una forma u
otra lo afecta. La orientación psicológica es muy útil en todo el
proceso que acompaña al diagnóstico, empleado de manera conjunta
con la psicoterapia de apoyo.
Dentro de la Intervención se destaca la psicoterapia, como otra
modalidad terapéutica a emplear cuando el problema que es
planteado a nosotros por el paciente, el familiar o el personal de
salud o a nuestro propio criterio, después del proceso de diagnóstico,
trasciende las posibilidades de la orientación psicológica
debido a la profundidad y complejidad de sus determinantes.
Esta también puede ser utilizada de manera individual o grupal en
dependencia de las necesidades, en estos pacientes la terapia
racional-emotiva en particular y la cognitiva conductual en general
han dado buenos resultados.
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Es muy común el empleo de la psicoterapia de apoyo, pues al tener
que afrontar diversas pérdidas (físicas, sociales, psicológicas) en
todo el proceso de la enfermedad, la labor de psicólogo se hace
esencial como trasmisor de aliento y apoyo a estos pacientes y con
el fin de potenciar sus recursos para afrontar y adaptarse a esas
pérdidas.
Se recomienda el empleo en estos pacientes de las técnicas de
Medicina Natural y Tradicional, ya que es un método efectivo para
resolver diferente sintomatología psíquica sin la necesidad de
administrar psicofármacos, disminuyendo la cantidad de medicamentos
a ingerir (ya abundante en estos pacientes) que pueden
generar malestares y efectos secundarios, disminuye también los
costos por ser una terapéutica más barata y más asequible.
Previo al empleo de estos procedimientos es recomendable consultar
con el nefrólogo de asistencia para descartar que la modalidad
terapéutica empleada sea riesgosa para el estado del paciente
o que tenga alguna condición que disminuya la efectividad de esta.
En nuestra experiencia clínica hemos comprobado la utilidad de
técnicas tales como la terapia floral, la acupuntura, la relajación y
la hipnosis para tratar la disfunción sexual, la ansiedad, la depresión
y el insomnio.
En estos pacientes, al igual que con la familia, es de utilidad realizar
acciones de educación y promoción para la salud, de manera
especial en los padres de pacientes pediátricos, empleándose con
este fin técnicas de comunicación, utilizar a los propios pacientes
como voluntarios, charlas educativas, dinámicas grupales, cine
debates y demás herramientas que la promoción y educación para
la salud pone en nuestras manos para que el sujeto cuente con un
mayor nivel de información, independencia y de responsabilidad
individual en el cuidado de su salud.
También el psicólogo juega su papel dentro de las labores de
Rehabilitación. Muchos consideran a la rehabilitación como un
proceso natural del paciente post transplante, aunque nosotros
consideramos que se debe rehabilitar constantemente, no sólo
desde el punto de vista físico, sino incluir también la rehabilitación
social y psicológica, donde la incorporación al trabajo o a alguna
actividad socialmente útil, así como una adecuada adaptación a la
enfermedad y sus limitaciones, es muy importante para lograr la
total inserción del individuo en la sociedad.
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Otra de la labor de los psicólogos en estos servicios tiene que ver
con la evaluación organizacional del mismo, pues de más está
afirmar que la existencia de conflictos laborales, poca satisfacción
con la labor realizada o el Burnout pueden afectar la calidad de la
atención a estos pacientes e influir en su bienestar, por lo que el
psicólogo debe estar monitoreando constantemente la satisfacción
de los pacientes con la atención brindada, así como los factores que
desde el punto de vista organizacional está perturbando el funcionamiento
del servicio y hacer intervenciones si es necesario.
Por otro lado también tiene funciones de capacitador del personal
de salud en cuanto a las características psicológicas y las alteraciones
psíquicas más frecuentes que aparecen en los enfermos
renales y cómo deben proceder las enfermeras y demás trabajadores
ante estas, además de brindar entrenamiento en psicoterapia
breve y de apoyo y en habilidades comunicativas para el personal
del servicio.
CONCLUSIONES
Teniendo en cuenta el papel de los factores psicológicos en la
adaptación a la enfermedad y la calidad de vida de los pacientes
renales, se ha podido valorar la necesidad e importancia de la labor
del psicólogo en la atención a dichos pacientes, matizada por la
demanda asistencial que el aumento de los niveles de incidencia de
la Insuficiencia Renal Crónica en Cuba provocan.
A pesar de que se aportan directrices generales que pautan la labor
psicológica-asistencial que deben realizar los profesionales de
nuestra ciencia en los diferentes niveles de atención de salud, nos
queda el desafío a los psicólogo que laboramos en este ámbito, de
aumentar la labor investigativa en pos de desarrollar y/o adaptar
métodos y técnicas de intervención psicológica que prueben su
utilidad y eficiencia en la solución de los problemas psicosociales
que presentan estos pacientes, así como la adecuada implementación
en la práctica de dichos resultados, permitiéndonos además
enriquecer los recursos a utilizar para una asistencia de calidad.
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